Co ma wspólnego osteopatyczna diagnostyka różnicowa z blizną? Każda choroba ma swoje etapy rozwoju i wiele z nich może być leczona w sposób zachowawczy lub operacyjny. Często powtarzane jest stwierdzenie: „operacja to ostateczność”, ale również, że „operacja uratowała życie”. Aby doszło do planowanej lub nagłej operacji musi zaistnieć cały proces weryfikacji objawów oraz ocena poziomu zdrowia lub zaawansowania choroby.
W czasie pierwszego kontaktu z pacjentem dyplomowany osteopata w Centrum Medycyny Osteopatycznej przeprowadza wywiad, wykonuje badanie podmiotowe, podczas którego określa główne dolegliwości, dotychczasowy przebieg choroby, problemy w układzie mięśniowo-powięziowo-szkieletowym, dolegliwości ze strony innych układów ciała oraz zbiera jeszcze wiele innych istotnych danych o zdrowiu i dolegliwościach. Kolejnym etapem jest badanie przedmiotowe, podczas którego określa się min.: stan ogólny, stan układów organizmu, budowę ciała a w badaniu szczegółowym ocenia poszczególne okolice ciała skupiając się na okolicy, z której pochodzą dolegliwości.
Kolejnym zadaniem jest zapoznanie się z posiadanymi badaniami dodatkowymi np.: morfologii krwi, badań obrazowych. To wszystko składa się na decyzje dotyczące rodzaju leczenia oraz specjalisty, który będzie zajmował się tym procesem. Często samą operację poprzedza proces leczenia zachowawczego prowadzonego przez lekarza o określonej specjalizacji lub dyplomowanego osteopatę w przypadku zaburzeń czynnościowych, funkcji struktury np. blizny, która powoduje te zaburzenia.
W centrum osteopatii dowiadujemy się od pacjenta, podczas badania podmiotowego, o przebytych operacjach a następnie obserwujemy podczas badania przedmiotowego lokalizację powstałej, w wyniku interwencji chirurga, blizny. Zdarza się, że jest brak informacji na temat przebytych operacji oraz o posiadanej bliźnie na ciele. Czasem podczas zbieraniu informacji o sytuacji zdrowotnej pojawiają się sprzeczne komunikaty od pacjenta o rodzaju zabiegu operacyjnego oraz informacji dotyczących operowanego narządu np.: czy to pęcherzyk żółciowy, czy wyrostek robaczkowy. Takie pomyłki i niedopowiedzenia dobry osteopata wyłapuje podczas oglądania pacjenta i lokalizacji „pamiątki” pooperacyjnej. Ponadto, wiedząc, gdzie jest blizna specjalista z dużym prawdopodobieństwem określi hipotezę dotyczącą zabiegu operacyjnego. Idąc tym tropem dalej osteopata może przypuszczać, czego dotyczyły problemy pacjenta i wysuwać wnioski o obecnym stanie pacjenta.
Co daje specjaliście wiedza o bliźnie i dlaczego pacjent powinien podzielić się ta wiedzą?
Pacjent przychodzi do centrum osteopatii z określonymi objawami, które mogą być wynikiem posiadanej blizny i wywołanych przez nią adhezji i zrostów lub objawów, które do tej blizny doprowadziły a operacja ich nie zlikwidowała w części lub całości. Można prześledzić proces diagnostyki różnicującej wiedząc, czego dotyczyła operacja i w ten sposób można odnaleźć schorzenia pierwotne lub zaburzenia nakładające się na przebytą operację. Odtwarzając diagnostykę różnicową osteopata idzie po śladach, które dają mu możliwość oceny obecnej sytuacji pacjenta.
Zdarza się, że przebyta operacja nie gwarantuje pacjentowi wyleczenia procesu chorobowego, chyba, że mamy do czynienia z całkowitą resekcją niewydolnego narządu. Ale i to nie gwarantuje, że choroba nie poszerzyła swoje obszaru o nowe struktury. Istniejąca blizna może przysparzać wielu nowych dolegliwości, stąd istotne jest określenie jej stanu w relacji do otaczających ją struktur, tkanek. Służy temu badanie palpacyjne oraz ocena obrazowa np.: ultrasonograficzna, zaangażowanej w problem okolicy z blizną. W Centrum Medycyny Osteopatycznej zawsze oceniamy stan blizny w badaniu USG przed podjęciem działań terapeutycznych.
Biorąc dla przykładu bliznę po operacji jamy brzucha a precyzyjniej bliznę w okolicy prawego podżebrza, prześledzimy, z punktu widzenia osteopatii, hipotetyczne powody jej powstania.
Od początku rozwoju chirurgii jamy brzusznej opisano i wypróbowano w praktyce pokaźną liczbę dostępów do jamy otrzewnej. Do trzech najczęściej wykonywanych cięć chirurgicznych zalicza się laparotomię pośrodkową, cięcie poprzeczne oraz prawostronne cięcie naprzemienne (wykonywane w trakcie klasycznej apendektomii- wycięcia wyrostka robaczkowego).
Najczęściej operowana okolica jest związana z cięciem podżebrowym po prawej stronie (po lewej to splenektomia, dostęp do śledziony). Cięcie to wykonuje się w związku z klasyczną cholecystektomią, czyli usunięciem pęcherzyka żółciowego, ale to nie jedyny narząd o dostępie z tej okolicy.
Okolica podżebrowa prawa związana jest najczęściej z kilkoma operacyjnymi procesami chorobowymi:
- przebiciem wrzodu dwunastnicy,
- ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego,
- powikłanym zapaleniem opłucnej, co może kompletnie zaskoczyć ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego położonym wysoko.
Ta ostatnia dolegliwość może wystąpić w przypadku niepełnego obrotu pętli jelitowych w procesie organogenezy i być właściwa dla konkretnego pacjenta. Oczywiście jest to bardzo nietypowa lokalizacja, ale wbrew pozorom to częsta przypadłość.
Biorąc pod uwagę te choroby przyjrzyjmy się im od strony osteopatycznego procesu gromadzenia informacji o pacjencie.
Biorąc pod uwagę działania specjalisty, dyplomowanego osteopaty zacznie on od różnicowania objawów pod kątem dolegliwości i uporządkuje hipotezy dotyczące sytuacji pacjenta od najbardziej do najmniej prawdopodobnej.
Dlaczego zrobi to dyplomowany osteopata?
Obowiązkiem każdego samodzielnego zawodu medycznego jest znajomość semiologii, czyli nauki o chorobach oraz wykluczenie pacjenta z leczenia osteopatycznego w sytuacji zagrażającej jego zdrowiu lub życiu. Ponadto dyplomowany osteopata na etapie badania musi określić czerwone flagi, czyli sytuacje niebezpieczne lub wymagające interwencji innego specjalisty dla bezpieczeństwa swojego i pacjenta, który może wymagać szybkiej interwencji np. chirurgicznej. Jest wiele objawów które są wspólne dla wielu chorób, stąd w osteopatii przykłada się dużą wagę do wiedzy w temacie różnych specjalizacji medycyny, aby móc pracować bezpiecznie i wtedy, gdy jest to problem w zakresie kompetencji osteopaty wynikających z wszechstronnego wykształcenia medycznego.
Dyplomowany osteopata nie zastępuje innych specjalistów czy to w zakresie diagnostyki czy leczenia. Osteopatia daje możliwości samodzielnej pracy terapeutycznej w sposób bezpieczny i rzetelny, zgodny ze standardami opieki zdrowotnej. Jako samodzielny zawód w wielu krajach na całym świecie związany jest z odpowiedzialnością i rzetelnym, zgodną z wiedzą medyczną opieka nad pacjentem.
Jakie choroby mogą prowadzić do powstania blizny w prawym podżebrzu?
Oto niektóre hipotetyczne problemy:
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
- Pęknięcie wrzodu dwunastnicy.
- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego położonego wysoko.
- Zapalenie opłucnej.
- Złamanie żebra.
Jak zatem wnioskowanie osteopatyczne może przyczynić się do powstania blizny w okolicy podżebrowej prawej, jeśli przychodzi do centrum osteopatii pacjent z powstałym nagle bólem tej okolicy np.: po upadku, uderzeniu, gwałtownym ruchu lub bez wyraźnie określonej przyczyny?
Jak to możliwe, że pacjent z nagłym bólem trafia do centrum osteopatii?
Potrzeba pacjenta polegająca na pozbyciu się bólu jest głównym powodem wizyt w Centrum Medycyny Osteopatycznej. Dolegliwości w wielu sytuacjach koncentrują się w okolicach mięśni, stawów, kręgosłupa maskując problemy narządowe.
Pomimo określonej przyczyny urazowej w pierwszej kolejności należy wykluczyć patologię narządową tej okolicy. Gdy natomiast nie ma wyraźnej przyczyny urazowej to nie powinno być już wątpliwości, co do przyczyny narządowej.
W tej sytuacji są dwie ścieżki, które można podzielić na „ostry brzuch chirurgiczny” i „ostry brzuch internistyczny”
Ostry brzuch chirurgiczny
Sytuacje bardzo niebezpieczne dla życia i zdrowia. Taka sytuacja z miejsca kwalifikuje się do hospitalizacji i podjęcia działań w warunkach szpitalnych. Należy poprzez wiedzę oraz odpowiednie procedury być przygotowanym na taką niespodziewaną sytuacje w każdym miejscu i czasie a zwłaszcza w gabinecie osteopatycznym, ponieważ często są to sytuacje nagłe, których przyczyna może być banalna i pozornie lub całkowicie nie związana z powodem konsultacji terapeutycznej. Należy wiedzieć, że nie każdy ból w okolicy kręgosłupa, pleców jest pochodzenia kręgosłupowego. Często mamy do czynienia z bólami rzutowanymi z narządów wewnętrznych lub innych struktur, które wypromieniowują ból czy to do kręgosłupa czy w inne odległe okolice. Takim sytuacja towarzyszy zaangażowanie układu limfatycznego, immunologicznego, powstanie również stanów zapalnych, które z sytuacji przylegania do innych tkanek mogą wprowadzić je w szereg objawów. Rozpoznanie takich stanów patologicznych jest ważne, aby działać w sposób bezpieczny, szybki i skuteczny.
Przyczyną ostrego brzucha może być masywne krwawienie do jamy otrzewnej. Sytuacja bardzo niebezpieczna, której towarzyszą objawy wstrząsu- spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, skąpomocz lub bezmocz. W przypadku pęcherzyka żółciowego nie występuje krwawienie, ale pęknięty wrzód dwunastnicy to bardzo niebezpieczna sytuacja z powodu następujących objawów: krwiste lub fusowate wymioty, niekoniecznie od razu (możemy mieć do czynienia z podkrwawianiem) lub smoliste stolce. Zebranie informacji o przyjmowanych lekach NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) jest ważne z punktu widzenia powstania ryzyka choroby wrzodowej.
Jeśli dojdzie do niedrożności przewodów żółciowych, samego jelita lub wyrostka robaczkowego, przedziurawienia światła jelita, perforacji pęcherzyka żółciowego lub pęknięcia owrzodzonego wyrostka robaczkowego, (choć jest to sytuacja rzadka), to będziemy mieli do czynienia z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Do głównych objawów należy zaliczyć: silne bóle, wymioty, ograniczony lub rozlany ból brzucha, obronę mięśniową tzw. brzuch deskowaty, dodatni objaw Blumberga (silny ból po nagłym zwolnieniu ucisku), wzdęcia, zatrzymanie gazów lub stolca i brak ruchów perystaltycznych jelit (w przypadku dwunastnicy).
W przypadku ostrego zaplenia pęcherzyka żółciowego pojawia się kolka trwającą powyżej 6h, gorączka i dreszcze a w sytuacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego towarzyszy wzrost temperatury do około 38°C, brak łaknienia, ale wymioty nie są tak obfite jak w przypadku krwawienia z wrzodu czy niedrożności pęcherzyka. Krwawienia będą stosunkowo szybko dawały objawy a niedrożność pęcherzyka w przebiegu kamicy będzie narastała w szybkim czasie. Najwolniej mogą narastać objawy ze strony wyrostka robaczkowego- nawet kilka dni, ale gdy już osiągną stan ostry pacjent powinien być zoperowany w ciągu 12-24h. W przypadku nieskutecznego leczenia antybiotykami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego operację należy przeprowadzić w ciągu 5 dni.
Gdy sytuacja dotyczy tzw. „ostrego brzucha chirurgicznego” można zaobserwować występowanie ogólnych objawów: gorączki, leukocytozy- w badaniach laboratoryjnych, suchy język, zapadnięte gałki oczne sugerujące odwodnienie, zimne i zlewne poty.
Aby móc zakwalifikować pacjenta do „chirurgicznego” czy do „internistycznego” brzucha, uwaga specjalisty skierowana jest na stan aktywności pacjenta. Człowiek z „ostrym brzuchem chirurgicznym” jest najczęściej spokojny, bowiem każdy ruch nasila istniejące bóle brzuszne. W przypadku „ostrego brzucha internistycznego” pojawia się silny niepokój ruchowy. Chory komunikuje: „coś się dzieje, ale nie wiadomo, co, gdzieś boli”. Taka sytuacja niekoniecznie prowadzi do zabiegu operacyjnego i powstania blizny.
To, co jest nietypowe w tym przypadku i odróżnia od typowego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego to fakt lokalizacji objawów. W wysokim ustawieniu wyrostka obserwowane są bóle w obrębie prawego podżebrza, ale typowo zaczynają się one w okolicy pępka. Gdy stan zapalny narasta ból przemieszcza się do okolicy prawego dołu biodrowego. Tworzący się plastron wokół wyrostka robaczkowego, który może nawet naciskać na pęcherz dając ból w miednicy mniejszej oraz parcie na mocz i stolec. Zatem obserwuje się sytuację, w której objawy mogą być całkiem odwrotne od przedstawionych wyżej.
Są odpowiednie testy palpacyjne w badaniu przedmiotowym, które pozwalają uzyskiwać informacje na temat stanu pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego.
Objaw Courvoisiera. Jeśli w badaniu palpacyjnym odnajdziemy pęcherzyk żółciowy powiększony, elastyczny i mało bolesny, wyczuwalny przez powłoki brzuszne to pojawia się przypuszczenie o istnieniu raczej innej poważnej patologii- nowotworem brodawki Vatera i raczej zaprzecza to kamicy żółciowej i ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego. W przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje objaw Murphy’ego. Przy głębokim wdechu pojawia się ból w prawym górnym kwadrancie, pod wątrobą. Innym palpacyjnym testem jest objaw Chełmońskiego- wstrząsania okolicą podżebrową (wątrobą). Otrzymany wynik dodatni świadczy o problemach (w kolejności): wątroby, pęcherzyka żółciowego, czasem trzustki i rzadko w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy. Nie są to wyjątkowo specyficzne testy, ale mogą świadczyć o zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Przy podejrzeniu problemów z pęcherzykiem żółciowym różnicuje się stan zapalny z nowotworem. W pierwszym przypadku obserwuje się duży ból z powiększeniem pęcherzyka oraz żółtaczką a w drugiej sytuacji mało bólu z powiększeniem pęcherzyka przy istniejącej żółtaczce.
W przypadku wyrostka robaczkowego osteopata, w procesie poszukiwania przyczyn sytuacji pacjenta, ma dostępne testy prowokujące objaw Jaworskiego oraz objaw Rovsinga oraz palpacyjne punkt McBurney’a i Lanza, ale w typowym położeniu wyrostka robaczkowego. Objaw Jaworskiego polega na opuszczaniu nogi z pozycji zgięcia w stawie biodrowym, podczas którego pojawi się ból wyrostka robaczkowego, gdy jest on w stanie zapalnym.
Objaw Rovsinga polega na wywołaniu bólu w prawym dole biodrowym po naciśnięciu w lewym dolnym kwadrancie.
Zlokalizowana ewentualna blizna u pacjenta może powstać w różnych sytuacjach a ilość objawów prowadzących do interwencji chirurgicznej jest wiele. Oczywiście nie każda z przedstawionych sytuacji kończy się natychmiastową interwencją chirurgiczną. Podczas oceny pacjenta w gabinecie osteopatycznym po stwierdzeniu opisanych objawów, tzw. czerwonych flag, nie podejmuje się działań terapeutycznych, odsyła się pacjenta, co najmniej do lekarza internisty, lekarza pierwszego kontaktu. Granice kompetencji dyplomowanego osteopaty nie obejmują dalszych działań, które wymagają w tych sytuacjach natychmiastowej konsultacji u specjalisty o innym zakresie kompetencji.
Inne sytuacje, które spotyka się to: złamania/ pękniecie żebra i zapalenia opłucnej. Przyczyny tych sytuacja nie musza zagrażać życiu, ale na pewno ich wykluczenie jest istotne dla zdrowia.
Złamanie/ Pęknięcie żebra
Do złamania/ pęknięcia żebra może dojść bez wątpienia podczas urazu, ale również podczas zwykłych codziennych czynności lub w wyniku kichania, kaszlu (podczas infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych).
Złamanie/ pęknięcie jednego żebra nie powoduje z reguły gwałtownych dolegliwości, które narastają stopniowo w ciągu kilku dni, utrzymują się, a bólu stopniowo narasta.
Badanie podmiotowe w przypadku złamania żebra obejmuje:
-ocenę bólu przy oddychaniu, palpację bolesnej okolicy. Jest to ból umiejscowiony, stąd można go opisywać jako ból okolicy podżebrowej czy około żebrowej.
Czy taka sytuacja może doprowadzić do operacji i bólu w okolicy jamy brzucha? Raczej mało prawdopodobne, bowiem ból lokalizuje się wtedy w okolicy samej klatki piersiowej. Gdyby doszło do uszkodzenia większej ilości żeber to prawdopodobieństwo bólu w klatce piersiowej wystąpi i będzie narastało w czasie.
Można zaobserwować:
- ból przy ruchu klatki piersiowej, ból umiejscowiony,
- mogą być objawy rwy międzyżebrowej z promieniowaniem. I to mogłoby być jedyne wytłumaczenie, dlaczego pojawia się odczucie bólu pod prawym łukiem żebrowym,
- duszność połączona z bólem, podrażnienie opłucnej objawia się kaszlem.
Badanie przedmiotowe:
- patologiczna ruchomość klatki piersiowej (w przypadku złamania kilku żeber), klatka piersiowa zapada się przy wdechu,
- bolesność przy ucisku złamanego żebra i ucisku mostka w kierunku do kręgosłupa
- bolesność w badaniu kamertonem (nie można jednak w ten sposób potwierdzić ostatecznie złamania).
Zalecenia, jakie stawia się w tych sytuacjach to:
- badanie obrazowe w postaci RTG, TK, czasem wystarczy badanie USG.
Podczas wnioskowania klinicznego można wykluczyć złamanie żebra. Złamania żeber nie są leczone operacyjnie, chyba że ich konsekwencją są powikłania w obrębie narządów klatki piersiowej np. odma opłucnej.
Zapalenie opłucnej
Jest to sytuacja, która mieści się w zakresie zmian chorobowych opłucnej i jam opłucnowych. Daje ból, duszność, przyspieszony oddech, zmniejszenie pojemności oddechowej, gorączkę- zwykle ≥ 38°C, dreszcze, poty, kaszel, osłabienie oraz bóle mięśniowe w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym najczęściej po stronie wysięku. Cała sytuacja jest odczuwalna jednostronnie po stronie wysięku, nawet podżebrowo, ale muszą współwystępować również objawy w obrębie klatki piersiowej.
W badaniu przedmiotowe można odnaleźć: lokalne stłumienie odgłosu opukowego, zmiany osłuchowe- ściszenie szmeru pęcherzykowego w dolnych partiach płuc, rzężenia drobnobańkowe, czasami szmer oskrzelowy (świadczący o wzmożonej konsolidacji miąższu płucnego).
Zapalenie opłucnej nie jest również leczone operacyjnie, chyba że dojdzie do zakażenia płynu w opłucnej, ale wtedy cięcia chirurgiczne znajdują się na klatce piersiowej.
Wiele sytuacji a jedno cięcie na ścianie jamy brzucha prowadzące do powstania blizny. Cięć chirurgicznych, które obserwuje się lub do których może dojść jest więcej. Różnicowanie objawów chorobowych w osteopatii może doprowadzić do powstania blizny, ponieważ na ich podstawie można odkryć pilna potrzebę hospitalizacji, która ratuje życie i zdrowie człowieka. Wiedza na temat sytuacji bezpośrednio zagrażających życiu i zdrowiu pacjentów w Centrum Medycyny Osteopatycznej jest ogromną bronią w walce o ich zdrowie. Jak mówił A.T.Still twórca osteopatii „Każdy może znaleźć chorobę, chodzi o to, aby znaleźć zdrowie” a osteopata wyposażony w wiedzę popartą doświadczeniem klinicznym dostrzega więcej, pomaga szybciej, skuteczniej i bezpiecznie leczy sytuacje, które nie wymagają leczenia przez innych specjalistów w ochronie zdrowia.
Osteopata nie wie wszystkiego, poszukuje właściwych rozwiązań w diagnostyce i leczeniu, chętnie korzysta z opinii innych specjalistów i ciągle uczy się, aby nie pominąć niczego, co jest ważne zmniejszając w ten sposób ryzyko wystąpienia błędu. Dyplomowany osteopata jako istotny członek zespołu ochrony zdrowia pamięta o przysiędze Hipokratesa oraz zdaniu „Primum non nocere” (po pierwsze nie szkodzić).
Dyplomowany Osteopata wyposażony w wiedzę semiologiczną, umiejętności logicznego myślenia poparte intuicją medyczną, ma ogromne możliwości dostrzec potrzeby człowieka i zareagować na nie w bezpieczny sposób. Doświadczenie, nauka sprawiają, że dostrzegamy więcej: „W królestwie ślepców jednooki jest królem”.
Odkrycie blizny to początek pracy osteopatycznej. Po jej powstaniu rozpoczyna się leczenie objawów z nią związanych a czasem powikłań. W tym celu, w Centrum Medycyny Osteopatycznej, wykorzystuje się wiele technik manualnych, technik tkanek miękkich, mięśniowo-powięziowych, limfatycznych, stawowych, na układzie krążenia czy w układzie nerwowym dla wzbudzenia procesów regeneracji organizmu, samoleczenia, osiągnięcia równowagi i odnalezienia zdrowia. Jedną ze skutecznych technik wykorzystywana w osteopatii do leczenia blizny jest fibroliza za pomocą haczykowania. Nie ma tu miejsca przerwanie ciągłości tkanki podczas wykonywania techniki. Niezwykłe działanie tego podejścia przyspiesza organizacje blizny, przywraca fizjologiczna ruchomość tkankom i strukturom, działa przeciwbólowo i zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Można bezpiecznie stosować ta technikę u dzieci i dorosłych.
Jeśli potrzebują Państwo wsparcia zapraszamy do kontaktu.
