Dla każdego Dyplomowanego Osteopaty punktem wyjścia do oceny sytuacji stawu skroniowo-żuchwowego jest wiedza anatomiczna i fizjologiczna. Informacje te są niezbędne do podjęcia każdego leczenia dla zachowania bezpieczeństwa pacjenta, optymalnego działania terapeutycznego i osiągnięcia zdrowia przez pacjenta.
Staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) jest stawem maziowym, który łączy żuchwę z czaszką a dokładnie z kością skroniową. Te dwa stawy (lewy i prawy) znajdują się tuż przed każdym uchem. Każdy staw składa się z kłykcia żuchwy, krążka stawowego i guzka stawowego kości skroniowej. Krążek stawowy jako niezbędny element prawidłowego stawu kształtem przypomina łąkotkę. Pełni on kilka funkcji, takich jak: amortyzacja i rozprowadzanie obciążeń stawowych, utrzymanie stabilności stawów podczas żucia, ułatwianie smarowania i odżywiania powierzchni stawowych, zapobieganie poważnym zmianom zwyrodnieniowym oraz promowanie prawidłowego wzrostu żuchwy.
W stawie można zaobserwować ruchy na boki, w górę i w dół, a także wysuwanie i cofanie żuchwy. Budowa tego z pozoru prostego stawu jest niezwykle skomplikowana stąd wynikają jego bardzo istotne funkcje min: przeżuwanie pokarmów, artykulacja, oddychanie, ruchy mimiczne twarzy. Powierzchnie stawowe żuchwy i kości skroniowej są oddzielone krążkiem stawowym, który dzieli jamę stawową na dwie małe przestrzenie. Krążek stawowy jest wklęsłą, włóknisto-chrzęstną strukturą, która zapewnia optymalny, płynny ślizg dla żuchwy podczas jej ruchów. Krążek stawowy nazywany czasem łąkotką ze względu na jego funkcje (podobnie do łakotek w kolanie) składa się z trzech części: grubego pasma przedniego, cienkiej strefy pośredniej i grubego pasma tylnego. Przy zamkniętych ustach kłykieć jest oddzielony od dołu stawowego kości skroniowej grubym pasmem tylnym. Gdy usta są otwarte, kłykieć jest oddzielony od wyniosłości stawowej kości skroniowej cienką strefą pośrednią.
Staw skroniowo-żuchwowy może poruszać się w sześciu kierunkach:
1. W górę i w dół, główny ruch używany podczas gryzienia i żucia.
2. Wysuwanie i cofanie, głównie używane do ruchów języka, mówienia i połykania.
3. Lewo i prawo, do rozdrabniania pokarmu podczas żucia.
Mięśnie kontrolujące te ruchy to:
1. Mięsień żwacz. Ten mięsień jest głównym mięśniem żucia i często staje się napięty z powodu stresu emocjonalnego. Rozciąga się od łuku jarzmowego do zewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy.
2. Mięsień skroniowy podtrzymuje mięsień żwacz, pomagając mu w żuciu i stabilizując zgryz. Jest to mięsień w kształcie wachlarza i rozciąga się od powierzchni dołu skroniowego, głęboko do łuku jarzmowego i przyczepia się do gałęzi żuchwy.
3. Mięśnie skrzydłowe boczne i przyśrodkowe. Te dwa mięśnie znajdują się głęboko w jamie ustnej, unoszą i wysuwają żuchwę.
Obserwacja i ocena stawu skroniowo-żuchwowego w osteopatii
Pomimo dużego odsetka populacji osób dorosłych wykazujących objawy bólu stawu skroniowo-żuchwowego, szacuje się, że w tej grupie tylko około 2% aktywnie poszukuje i jest zaangażowana w proces leczniczy. Wiele z tych osób cierpi w milczeniu lub utknęło w procesie leczenia bez odnalezienia przyczyny. Stąd osteopatia przykłada ogromna wagę do poszukiwania tej przyczyny i procesu diagnostycznego obejmującego ocenę struktury oraz funkcji tkanek.
Diagnoza w osteopatii jest kluczowa dla odnalezienia przyczyny, zrozumienia mechanizmów patologii lub zaburzenia, podjęcia leczenia przez Dyplomowanego Osteopatę i odnalezienia zdrowia przez pacjenta. Pełne badanie obejmuje protokół TART min.: sprawdzanie konsystencji tkanek, ich napięcia, elastyczności, siły, zdolności do adaptacji i kompensacji, asymetrii tkanek, zakresów ruchów tkanek (mięśni, powięzi, stawów) oraz ich wrażliwości na dotyk, ucisk i ruch. Następny element badania to kompleksowy zestaw pytań i informacji dotyczący funkcjonowania innych okolic ciała, przebytych chorób, operacji, urazów w tym zaburzeń rozwojowych z okresu dzieciństwa.
Kolejny krok to badanie manualne obejmujące badanie bierne i czynne ruchów żuchwy, testowanie mięśni, testy napięciowe w obrębie sąsiednich okolic: szyja bark, oraz analiza różnicowa dla wykluczenia patologii, które wymagałyby konsultacji innych specjalistów. Dodatkowe badania obejmują wyniki laboratoryjne i obrazowe w postaci MRI, TK, RTG, USG. Badania laboratoryjne są przydatne do przesiewowego wykrywania reumatoidalnych lub metabolicznych przyczyn bólu stawów np.: dna moczanowa.
Analizując pacjenta z problemami stawu skroniowo-żuchwowego, Dyplomowany Osteopata rozpoczyna obserwację od relacji głowa- kręgosłup oraz zaangażowanych w indywidulana sytuację pacjenta narządów i systemów ciała. Osteopata zwraca szczególną uwagę na sytuację stawu skroniowo-żuchwowego w stosunku do innych struktur czaszki, tkanek miękkich szyi oraz obręczy barkowej, które tworzą układu stomatognatyczny (czaszkowo-żuchwowo-gnykowy). Osteopata obserwuje obszary naprężeń wokół stawu skroniowo-żuchwowego oraz głowy min.: mięśnie żwacze, skroniowe, czepiec ścięgnisty, mięśnie pochyłe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe i szerokie głowy i szyi, mięśnie gnykowo-żuchwowe, gnykowo-mostkowe oraz powięź tych okolic.
Niezwykle ważną okolicą jest rejon podpotyliczny- kompleks OAA (occiput, atlas, axis), który wraz ze stawem skroniowo-żuchwowym generuje bóle głowy o typie napięciowym. Osteopata zwraca uwagę na wyraźne oznaki napięcia lub uczucie rozciągania, ponieważ wskazuje to na naprężenia i potencjalną nierównowagę stawu skroniowo-żuchwowego. W badaniu osteopatycznym występuje również ocena sytuacji struktur wewnątrz jamy ustnej, min.: mięśni skrzydłowych: bocznego i przyśrodkowego, zwoju skrzydłowo-podniebiennego (zwój Meckela), szwu podniebiennego oraz kształtu podniebienia, rodzaju zgryzu, wędzidełka podjęzykowego i jego relacji z językiem i wielu innych elementów.
Obserwacja związana z rozpoznaniem bólu szczęki lub żuchwy obejmuje ocenę min.:
- symetrii twarzy (boczne odchylenie żuchwy, napięcie, przerost mięśni),
- odchylenie brody, ustawienie i toru ruchu żuchwy w różnych płaszczyznach,
- pracy jamy ustnej, która może świadczyć o jakości, napięciu lub ewentualnym problemie z krążkiem stawowym,
- asymetrii napięć mięśniowo-powięziowych,
- kształtu całego kręgosłupa- wszystkich jego odcinków, barków, miednicy,
- stawów biodrowych, które są funkcjonalnym odzwierciedleniem stawów skroniowo-żuchwowych,
- kończyn dolnych a szczególnie stóp.
Aktywne badanie osteopatyczne skupia się na ocenie ruchów różnych stawów dla oceny ich wpływu na staw skroniowo-żuchwowy, w szczególności kręgosłupa szyjnego, zwracając uwagę na ograniczenia tego ruchu. Często jest on bezpośrednio lub pośrednio związany ze stawem skroniowo-żuchwowym za pośrednictwem powięzi szyjnej, mięśni nadgnykowych i podgnykowych, części przedniej i tylnej szyi. Badanie aktywne powinno również obejmować badanie stawów ramienno-łopatkowych, które są połączeniem tkanek miękkich z układem stomatognatycznym. Na koniec osteopata bada zakres, jakość, kierunek otwierania ust zwracając uwagę na wszystkie dewiacje tego ruchu.
Leczenie osteopatyczne bólu w stawie skroniowo-żuchwowym, żuchwie
Po pełnej ocenie stanu pacjenta Dyplowany Osteopata w Centrum Medycyny Osteopatycznej może rozpocząć projektowanie planu leczenia. Bardzo ważne przed podjęciem leczenia jest wykluczenie tzw. „czerwonych flag” czyli przeciwskazań do terapii osteopatycznej. W takiej sytuacji następuje odesłanie na dodatkowe badania i konsultacje u innych specjalistów: ortodonty, stomatologa, chirurga, neurologa. Praca osteopatyczna może rozpocząć się od dystalnych odcinków ciała (stopy, kostki, kolana, biodra, miednica, kręgosłup) i kierować się na poziom stawu skroniowo-żuchwowego jako źródła bólu. Mamy wtedy do czynienia z dysfunkcjami wstępującymi.
Może również wystąpić problem dysfunkcji zstępujących i wtedy osteopata rozpocznie pracę od stawu skroniowo-żuchwowego przechodząc stopniowo do innych okolic ciała. Ważnymi elementami są kręgosłup szyjny oraz stawy ramienno-łopatkowe, które poprzez ciągłość mięśniowo-powięziową są ze sobą funkcjonalnie połączone. Każde napięcie struktur związanych z łopatką będzie miało odzwierciedlenie w kręgosłupie szyjnym powodując jednostronne napięcie w stawie skroniowo-żuchwowym. Osteopatyczne leczenie kręgosłupa szyjnego koncentruje się często na strukturach podpotylicznych kompleksu OAA, z którym związane jest wiele mięśni wpływających na staw skroniowo-żuchwowy ze względu na swoje bliskie sąsiedztwo.
Praca osteopatyczna wokół stawu skroniowo-żuchwowego obejmuje lokalne mięśnie bezpośrednio odpowiedzialne za jego pracę: mięsień żwacz i mięsień skroniowy oraz mięśnie skrzydłowe. Wchodzą tu w grę techniki inhibicji, manipulacji mięśniowo-powięziowych, BLT lub technik energii mięśniowej. Stosuje się również techniki funkcjonalna a czasem niezbędne techniki manipulacji na poziomie stawowym. Podejście to ma na celu zmniejszyć ból, obniżyć wzmożone napięcie i zwiększyć zakres ruchu we wszystkich kierunkach. Posiada również działanie neuroodruchowe, które zapewnia optymalne informacje neurologiczne.
Pod koniec leczenia Dyplomowany Osteopata ocenia, jak zmienił się ruch w stawie skroniowo-żuchwowym, jego kierunek, dewiacja, zakres, napięcie tkanek miękkich oraz czy nastąpiła poprawa funkcji i zmniejszył się poziom bolesności. Ważne jest również normalizacja odległych struktur, których dysfunkcje pełnią role adaptacyjną i kompensacyjną dla stawu skroniowo-żuchwowego. Osteopata zwraca również uwagę na postawę ciała pacjenta, zaburzenia ustawienia ciała w przestrzeni, deformacje min.: skolioza choroba Scheuermanna, nawykowe ustawienia wywołane pracą, szczególnie siedzącą.
W czym pomaga osteopatia
Nawet najmniejsze zaburzenie jednej ze struktur układu stomatognatycznego może prowadzić do bólu i dysfunkcji. Problemy z układem czaszkowo-żuchwowo-gnykowym mogą wynikać z urazów, wad zgryzu czy braków w uzębieniu, ale najczęściej są efektem różnych nakładających się czynników. Do najważniejszych zalicza się: przewlekły stres, problemy z uzębieniem, nieprawidłowa pozycja głowy, szyi i barków, nieumiejętność odpoczynku i osiągnięcia relaksu, nieleczone choroby współtowarzyszące oraz niewłaściwe nawyki żywieniowe.
Jaki jest zakres działań Dyplomowanego Osteopaty?
Oto niektóre sytuacje, w których osteopatia może przynieść pomoc:
- bruksizm (zgrzytanie, zaciskanie zębami),
- bóle stawu skroniowo-żuchwowego podczas ruchów, jedzenia, mówienia,
- migrena, napięciowy ból głowy, szum uszny powiązany ze stawem skroniowo-żuchwowym,
- bóle gardła, uczucie napięcia w gardle, „globus histericus”,
- subiektywne bóle zębów, wspomaganie pardontozy,
- bóle oczu, suchość w oczach (zespół Sjögrena), uczucie piasku w oczach,
- bóle uszu, uczucie zatkanych uszu, wrażenie przelewania w uszach, szumy uszne,
- problemy z zatokami, które ze względu na stan zapalny mogą generować bolesność w stawie skroniowo-żuchwowym i okolicznych tkankach,
- przygotowanie do leczenia ortodontycznego, po chirurgicznej korekcji zgryzu,
- wady wymowy,
- bóle obszaru twarzoczaszki związane z leczeniem ortodontycznym, aparatem korekcyjnym, szyną,
- rehabilitacja pooperacyjna twarzoczaszki.
Rokowanie leczenia bólu szczęki, żuchwy, stawu skroniowo-żuchwowego
Większość przypadków można skutecznie leczyć, ale najważniejsze jest zdiagnozować problem i opracować optymalne, indywidulane podejście i postepowanie. Niektóre przypadki bolesności stawu skroniowo-żuchwowego ustępują samoistnie, ale większość reaguje pozytywnie na leczenie. Ból związany ze stawem skroniowo-żuchwowym ma tendencję do cyklicznego występowania i może powrócić w przyszłości. Jeśli przyczyną jest zaciskanie zębów w nocy, leczenie może być szczególnie trudne, ponieważ jest to zachowanie związane ze snem i autonomicznym rozładowywaniem stresu, które trudno kontrolować. Pacjenci z objawami ze strony uszu mają tendencję do długotrwałego przebiegu choroby. Dlatego powinni pozostawać pod opieka otolaryngologa, laryngologa. Znane powikłania długotrwałej dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego obejmują zmiany w uzębieniu, przewlekłym bólu twarzy i wad zgryzu.
Patologia powodująca ból i dysfunkcję powinna zostać omówiona z pacjentem, aby nie dochodziło do nawrotów i pacjent mógł stosować zasady profilaktyki. Ważne jest poinformowanie o możliwych rokowaniach dotyczących likwidacji problemu. Pacjent powinien wykazać się cierpliwością podczas całego procesu dla osiągnięcia pożądanych efektów pracy terapeutycznej. Ból mięśniowo-powięziowy i dysfunkcja mają tendencję do samoograniczającego się przebiegu, choć czas jego osiągnięcia może być długi i nastręczać problemy w życiu codziennym. Pacjent z problemami bólu w stawie skroniowo-żuchwowym wtórnym do zwyrodnieniowej choroby stawów lub innych chorób powinien być świadomy oznak ewentualnego pogorszenia swojej sytuacji w sytuacji braku leczenia chorób towarzyszących lub niestosowania profilaktyki. Oznakami narastania problemu mogą być: nagłe lub stopniowe wzrastanie bólu, dalsze ograniczenie ruchu i nasilanie się dźwięków stawowych podczas ruchu, pojawianie się nowych adaptacyjnych i kompensacyjnych objawów.
Profilaktyka obejmuje proste środki, takie jak „miękka dieta” ze stopniowym przejściem do normalnej diety w ciągu kilku tygodni od zakończenia leczenia. Bardzo ważne jest unikanie dużych kęsów i zaciskania zębów, unikanie gumy do żucia i gryzienia długopisów tzw. parafunkcji. Należy utrzymywać staw w stanie rozluźnionym z pozycją spoczynkową języka na dnie jamy ustnej z oddychaniem przez nos przy domkniętych ustach. Należy uważać na szerokie, wysiłkowe otwieranie ust i gryzienie twardych pokarmów.
Można stosować automasaż mięśni twarzy, głowy i szyi oraz ocieplać staw. Powinno się unikać trzymania telefonu między uchem a ramieniem oraz stosować prawidłową pozycję podczas snu z odpowiednim podparciem szyi oraz ćwiczenia poprawiające elastyczność i zakres ruchu. Jako dalszą profilaktykę warto przeprowadzić konsultację stomatologiczną w celu opracowywania szyny relaksacyjnej na noc. Zapobiega to zaciskaniu i/lub zgrzytaniu zębami. Zazwyczaj są one wykonane z akrylu i mogą być twarde lub miękkie. Mogą być zaprojektowane tak, aby pasowały do zębów górnych lub dolnych. Mogą obejmować wszystkie zęby w jednym łuku (szyna z pełnym pokryciem) lub tylko niektóre (szyna z częściowym pokryciem). O rodzaju zaopatrzenia ortodontycznego decyduje specjalista.
W przypadku występowania komponenty stresowej warto przemyśleć kontakt z psychologiem lub terapeutą różnych metod zajmujących się poziomem emocjonalnym.
Sytuacje, w których zaleca się, aby osteopaci rozważyli skierowanie pacjentów z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego do stomatologa są następujące min.:
- ból pojawia się lub nasila się po wypiciu gorących lub zimnych napojów,
- pulsujący ból pojawia się samoistnie i jest trudny do zlokalizowania przez pacjenta,
- pulsujący ból wybudza ze snu,
- ból nie reaguje na leczenie zachowawcze.
Leczenie szynami i zabiegi chirurgiczne
Szyny stosuje się w celu próby repozycjonowania kłykcia oraz uzyskania rozluźnienia tkanek oraz odciążenie kontaktów międzyzębowych. Jednym z celów jest ponowne ustawienie kłykcia w korzystniejszej pozycji w stosunku do dysku. Klikanie może nie zostać wyeliminowane, ale może zostać zredukowane do delikatnego trzasku ze zmniejszona bolesnością. W tym celu stosuje się aparat akrylowy (szynę). Pomaga to zapobiegać nadmiernemu napięciu mięśni, w tym bruksizmowi. Aparat jest zwykle noszony w nocy, ale w razie potrzeby można go również nosić w ciągu dnia. O szczegółowych, indywidualnych warunkach używania szyny decyduje specjalista ortodonta, stomatolog czy chirurg szczękowy. Nawet 25% pacjentów odczuwa ulgę dzięki tej terapii. Gdy pacjent osiąga stan bezobjawowy, używanie aparatu można zawiesić po wcześniejszej konsultacji ze specjalista, który go zakładał. Jeśli objawy powrócą, aparat należy ponownie używać i kontynuować jego stosowanie tak długo, jak to konieczne i wskazane przez lekarza.
Jest wiele rodzajów szyn stąd tylko specjalista może podejmować decyzje o ich rodzaju oraz warunkach stosowania.
Oto przykłady zastosowania szyn (informacje pełnia role poglądową). O wyborze rodzaju szyny decyduje np.: stomatolog, ortodonta.
- Szyna relacji centralnej. Nazywana jest górną szyną repozycjonującą, która zapewnia prawidłową okluzję w układzie stomatognatycznym. Uważana jest za optymalne rozwiązanie dla utrzymania kłykcia w jaki najbardziej stabilnej pozycji, przy równoczesnym uzyskaniu równomiernego, optymalnego zwarcia zębów. Ta szyna jest przeznaczona do noszenia w nocy przez okres około 4 tygodni.
- Szyna repozycjonująca przednia. Znana również jako ortopedyczny aparat repozycjonujący żuchwę (MORA). Służy do ustawiania żuchwy w celu uzyskania właściwego położenie dysku stawowego. Szynę należy nosić przez cały czas, z wyjątkiem posiłków. Jest używana tymczasowo przez okres 4–6 tygodni.
- Przednia płaszczyzna zgryzu. Jest to twardy akrylowy aparat noszony na zębach szczęki, zapewniający kontakt z przednimi zębami żuchwy. Jej celem jest odciążanie zębów tylnych, aby eliminować ich wpływ na ewentualne przeciążenia układu żucia. Stosuje się ją tylko przez krótki okres.
- Tylna płaszczyzna zgryzu. Zaleca się ją w sytuacjach, gdy dochodzi do poważnej utraty wymiaru pionowego lub do przedniej repozycji żuchwy oraz niektórych zaburzeń funkcjonowania dysku stawowego.
- Miękka lub sprężysta szyna. Są noszone w celu uzyskania równomiernego i jednoczesnego uzyskania optymalnego kontaktu pomiędzy zębami. Działają one jak amortyzator, zapobiegając urazowemu zgrzytaniu zębami.
Jeśli repozycjonowanie za pomocą szyny i leczenie zachowawcze nie poprawia objawów po 6 miesięcznym okresie terapii, zaleca się artroskopową lub otwartą naprawę chirurgiczną. Celem tych procedur jest chirurgiczne usunięcie zrostów i nieprawidłowości torebki stawowej, w tym osteofitów, aż do uzyskania gładkiej przestrzeni stawowej oraz repozycjonowanie dysku do korzystnej optymalnej pozycji. Mam to na celu przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych, aby pacjent mógł odzyskać optymalną dla siebie funkcje tych struktur.
Reasumując. Utworzenie wielodyscyplinarnego zespołu pozwala na zwiększenie szansy dla pacjenta na odzyskanie zdrowia i pozbycie się dolegliwości bólowych. Osteopatia pełni kluczową rolę w przywracaniu zdrowia ze względu na swoje holistyczne podejście i poszukiwaniu przyczyn problemu a nie tylko na leczeniu objawów.
Jeśli potrzebują Państwo pomocy i leczenia Dyplomowanego Osteopaty zapraszamy serdecznie do Centrum Medycyny Osteopatycznej.
