Endometrioza i mikrobiota z punktu widzenia osteopatii

Historia endometriozy sięga jej mikroskopowego odkrycia w 1860 r. przez Karla von Rokitansky’ego, kiedy to została dobrze zbadana. Prawdziwa historia endometriozy do tego momentu pozostawała w dużej mierze nieznana. Endometrioza jest jedną z najbardziej zagadkowych chorób ginekologicznych i jednocześnie jednym z najbardziej kolosalnych masowych błędnych rozpoznań w historii ludzkości, które przez wieki skazywało kobiety na samobójstwa, morderstwa, domy wariatów i życie w nieustającym bólu fizycznym, społecznym i psychicznym.

Nadszedł czas, aby rzucić światło na tę przepaść historii i dać głos niesłyszalnym narracjom o chorobie, które zostały utracone na marginesach stuleci.  Bowiem już w Starożytnym Egipt w 1855 r. p.n.e., obserwowano zachowania i odczucia kobiet, które są opisywane jako objawy endometriozy przez współczesna medycynę.  Mówiono 4 tysiące lat temu o macicy, że nie była w rzeczywistości regularnym organem, ale uważano, że jest bardziej analogiczna do żywego zwierzęcia, spragnionego macierzyństwa. Jeśli kobieta w tamtym czasie nie wypełniła społecznie oczekiwanych ról małżeństwa i macierzyństwa, jej macica była pozbawiona zamierzonego celu jakim było poczęcie potomstwa i uważano, że stąd pochodzą te zachowania kobiet.

Kliniczne obserwacje z przeszłości mogą oferować unikalne perspektywy, które pozwalają nam dziś dokładniej i z pełnym zrozumieniem przyjrzeć się endometriozie a przede wszystkim zrozumieć sytuacje kobiet, które doświadczają jej skutków.

Co to jest endometrioza?

W dalekiej przeszłości funkcjonowało pojęcie „wędrującego łona”, „wędrującej macicy”. Uważano, że macica przyczynia się do wystąpienia wszelkiego rodzaju chorób u kobiety a tylko ciąża może tymczasowo tłumić objawy. Mamy tu związek przyczynowo- skutkowy z ciążą dotyczący endometriozy. Pogląd z przeszłości o tym, że nie używana macica, czyli brak ciąży może prowadzić do: „W przypadku zrostów między macicą a innymi częściami, czasami pojawiają się stwardnienia, ropienie macicy i owrzodzenia lub upławy, które okazują się śmiertelne, jeśli się ich nie leczy. Zwykle, skutkiem tego stanu jest bezpłodność” bardzo długo utrzymywał się w świecie medycyny.

Obraz z XIII w. MS Ashmole 399. Obrazy kobiety zgiętej w bólu w pozycji embrionalnej, cierpiącej, padającej na ziemię, jako reakcja na ostry ból brzucha: ‘‘strangulation or suffocation of the womb”- „uduszenie lub zadławienie macicy”. Tak wyglądał obraz kobiety z tamtych czasów.

Nezhat, Endometriosis in history. Fertil Steril, 2012.

Endometrioza opisywana była jako funkcjonalny zespół somatyczny charakteryzującym się przewlekłym lękiem i atakami paniki, który istniał pod nazwą HISTERII.

Ramy chorobowe sformułowane przez Hipokratesa, Platona i innych od II wieku p.n.e. -mówią o rodzinnym zaburzeniu endometriozy zwanej histerią. Źródło słowa histeria: hysterikos-hysterike pnix.

„Hipokratesowie” -2500 lat temu: określili cztery czynniki charakterystyczne dla chorób ginekologicznych. Są to współczesne emblematy endometriozy, które ją opisują:

• zaburzenia miesiączkowania są przyczyną choroby,
• ciąża jest możliwym lekarstwem,
• ból,
• niepłodność.

Są to potencjalne skutki endometriozy, jeśli kobieta nie zostanie poddana leczeniu.

Hipokrates uważał, że opóźnianie macierzyństwa może wywołać zaburzenia macicy, a bolesne miesiączki to jeden z takich skutków: „…niektóre kobiety, które mają trudności z miesiączkowaniem i cierpią na ucisk macicy, uwolniły się od swoich problemów po ciąży.”

Hippony natomiast twierdził, że: „…, jeśli [kobiety] nigdy nie były w ciąży, stan zaburzeń menstruacyjnych jest częstszy i bardziej niebezpieczny niż wtedy, gdy urodziły dzieci.”

Dominowały wtenczas stwierdzenia wynikające nie z badań medycznych, ale obserwacji: „…uwolniona od tej choroby, gdy zajdzie w ciążę.”, „…, kiedy miesiączki są nadmierne, pojawiają się choroby.”, „zalewanie”, „martwymi skrzepami…wraz z bólem, zapaleniem macicy [i] histerycznymi napadami.”

Również Pliniusz Starszy powiedział: „Uduszeniu macicy towarzyszy stan półprzytomności, kobiety leżącej”, „…jakby martwa przez siedem dni.”

Soranus natomiast stwierdził: „Zapalenie macicy jako pochodzenie uduszenia macicy.”

Najczęściej cytowane objawy histerii, endometriozy w historii to:

• bóle brzucha, nudności, wymioty,
• zaburzenia trawienia,
• drgawki, „napady” przypominające padaczkę,
• zgrzytanie zębami,
• nadmierne pocenie się,
• kołatanie serca, blada skóra,
• guzki w pobliżu ścian bocznych brzucha.

Z punktu widzenia współczesnej medycyny endometrioza jest chorobą ginekologiczną, definiowaną przez obecność tkanki podobnej do endometrium poza macicą, najczęściej na wnętrznościach miednicy i jajników, co wiąże się z bólem w miednicy i niepłodnością.

Endometrioza dotyka około 10% kobiet w wieku rozrodczym. Wśród kobiet dotkniętych endometriozą aż 50% cierpi na chroniczny ból miednicy i/lub niepłodność.

Przyczyny endometriozy

Czynniki które wywołują endometriozę można ująć w taki sposób:

• Najpowszechniejsza teoria: zakłada pochodzenie ektopowej tkanki endometrium z „miesiączki wstecznej”, czyli cofania się resztek menstruacyjnych wraz z żywymi komórkami endometrium przez jajowody do jamy miednicy. W jamie miednicy komórki złogów endometrium muszą przylegać (zwiększone właściwości adhezyjne) w wyniku zmienionych profili integryn do powierzchni otrzewnej i rozmnażać się. Dochodzi do przekształcenia się tkanki endometrium w zmiany inwazyjne. Stąd powstaje stan zapalny, który wpływa na stan mikrobioty pochwy i macicy. Dysbioza mikrobioty negatywnie wpływ na stan endometrium macicy, wskutek czego rozwija się endometrioza. Adhezję komórkową dodatkowo zwiększa zapalne środowisko otrzewnej pochodzące z jelit (prozapalna cytokina interleukina-8), co jest charakterystyczne dla wspierania rozwoju endometriozy. Implanty endometriotyczne wymagają dopływu krwi. Powstaje proces angiogenezy. Jest on regulowany przez czynniki angiogenne: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), którego ekspresja w płynie otrzewnej jest zwiększona u pacjentek z endometriozą. VEGF w płynie otrzewnowym (PF) jest wytwarzany głównie przez makrofagi, a jego ekspresja jest bezpośrednio regulowana przez estradiol i progesteron.  Ważne przy tym jest, że supresja estrogenów zmienia skład mikroflory macicy, podczas gdy zwiększony poziom estrogenów sprzyja dominacji Lactobacillus w mikrobiocie narządów płciowych. Należy zatem dbać o odpowiedni poziom bakterii Lactobacillus, aby nie prowokować przewlekłego stanu zapalnego.
• Dysbioza jelit jako przyczyna endometriozy zyskuje coraz więcej dowodów naukowych. Zaburzenie wrodzonej i nabytej odporności otrzewnowej w wyniku dysbiozy jelit sprzyja wystąpieniu i rozwojowi endometriozy. Istotną rolę, w tym procesie odgrywają makrofagi. Ich aktywność powoduje wysoki poziom wydzielania cytokin w jamie otrzewnej, których aktywne postacie kumulują się w płynie otrzewnowym a tym samym zapoczątkowują proces endometriozy.

Mechanizm endometriozy a mikrobiom

Badania nad mikrobiomem, prawdziwym wszechświatem, z którym należy się liczyć, rozpoczęły się dwie dekady temu, więc część badań ma ograniczony zakres, a wyniki mają charakter wstępny, ale istotny dla zrozumienia wielu chorób.

Naukowcy zaobserwowali związek między mikrobiomem a różnymi chorobami, jednak nie jest jeszcze możliwe wyciągnięcie ostatecznych wniosków przyczynowo- skutkowych na temat tej ogromnej i heterogenicznej grupy mikroorganizmów oraz ich wpływu na organizm. Wynika to przede wszystkim z ogromnej ilości mikroorganizmów i naszej słabej znajomości taksonów bakteryjnych oraz tego, co potrafią żyjąc i działając w naszych organizmach.

Niektóre ważne informacje o mikrobiomie jelit to:

• 1 – 2 % masy ciała człowieka stanowią bakterie a ludzki organizm zasiedla około 10¹⁴ bakterii i jest to 10 razy więcej niż suma wszystkich własnych komórek organizmu człowieka. Około 4 miliardy lat na Ziemi pojawili się przodkowie współczesnych bakterii- jednokomórkowce,
• Liczba genów bakterii jest nawet 150 x większa niż ludzkich genów. Człowiek „Homo” pojawił się 2,5 mln lat a człekokształtni 27 mln lat temu,
• Mikroorganizmy mogą nadawać cechy organizmowi, których on sam nie byłby w stanie rozwinąć,
• Najwięcej, bo 3/4 mikrobiomu jelitowego znajduje się w jelicie grubym. Około 200 gram „żyjątek” znajduje się w okrężnicy i odpowiada za 80% układu odpornościowego i pracę układu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego, enterycznego układu nerwowego i nerwu błędnego,
• Mikrobiom jelitowy stanowi 1800 rodzajów bakterii oraz ponad 12 typów bakterii w tym 40 tys. różnych gatunków. Dominuje ok 150-170 gatunków i niektóre nie mogą przetrwać poza ustrojem człowieka,
• W jelitach dominują dwa typy mikroorganizmów: Bacteriodetes i Firmicutes,
• Mikrobiota jelit pełni następujące funkcje: utrzymanie homeostazy immunologicznej jelit, dojrzewanie układu odpornościowego i zapobieganie stanom zapalnym. Inne funkcje to: zapewnienie sprawnego działanie funkcji metabolicznej, integralności błony śluzowej, ochrona przed wieloma chorobami, zwłaszcza autoimmunologicznymi,
• O mikrobiocie jelit mówi się, że poprzez wpływ na zachowanie jednostki i funkcjonowanie mózgu jest „prawdziwym drugim mózg” (M.Gershon),
• Mikrobiom jelit jest odpowiedzialny za metabolizm estrogenów i komórek macierzystych,
• Mikrobiota jelito to GALT – tkanka limfatyczna układu pokarmowego. Jej rola to kontrola oraz poszukiwanie patogenów zagrażających zdrowiu a czasem życiu człowieka.

Mikrobiota pochwy i macicy

Jak wygląda sytuacja mikrobiologiczna pochwy i macicy ilustrują poniższe schematy.

Mówiąc o mikrobiomie mamy na myśli przede wszystkim przewód pokarmowy od jamy ustnej do odbytu. W układzie pokarmowym żyje 90% mikroorganizmów występujących w organizmie człowieka, Najbardziej fascynującym aspektem jest to, że każdy organizm ma specyficzną mieszaninę bakterii, różniącą się od pozostałych.

Mikrobiota  układu rozrodczego

Nie możemy zapomnieć o mikrobiocie układu rozrodczego, który możemy scharakteryzować w następujących punktach:

• Macica ma swój własny układ odpornościowy, który jest wysoce wyspecjalizowanym organem promującym poczęcie, zagnieżdżenie, ciążę i poród,
• Mikrobiota układu rozrodczego jest zaprojektowana tak, aby przyjąć plemnik, następnie płód, tak jakby miał to samo DNA, co matka,
• Mikrobiota narządów rodnych broni matkę i jej dziecko przed infekcjami bakteryjnymi, odgrywa zasadniczą rolę w zajściu i utrzymaniu ciąży oraz chroni matkę i dziecko w czasie porodu,
• 95% próbek po histerektomii zawiera bakteryjne DNA,
• Odrębna i stabilna mikroflora endometrium zapewnia równowagę bakteryjną płynu endometrium i balans bakteryjny pochwy kobiet w wieku rozrodczym. Jest to klucz do sukcesu prokreacyjnego, szczególnie w procesie in vitro,
• Tylko istnienie autonomicznego mózgu macicy może wykonać wszystkie te zadania,
• Zdrowa mikroflora endometrium daje większą receptywność i przebudowę endometrium chroniąc przez rozwojem endometriozy,
• W okresie okołoimplantacyjnym nabłonek endometrium wykazuje zwiększoną przepuszczalność, co pozwala na naruszenie równowagi mikrobioty macicy, co z kolei prowadzi do powstania bardziej prozapalnego środowiska.

Endometrioza a dysbioza

Endometrioza, podobnie jak rosnąca liczba innych schorzeń, wskazuje na brak równowagi mikrobiomu jelitowego tzw. dysbiozę. Dysbioza w mikrobiomie może być przyczyną stanu zapalnego. Może to wywołać objawy endometriozy. Sugeruje się jednak, że dysbioza mikrobiomu jelitowego, która sprzyja dekoniugacji estrogenów, co prowadzi do zwiększonego poziomu krążącego estrogenu, może przyczyniać się do środowiska hiperestrogennego, które leży u podstaw ewolucji endometriozy. Ostatnie badania sugerują, że mikroflora jelitowa odgrywa w organizmie człowieka inną kluczową rolę poprzez regulację poziomu krążącego estrogenu. Estrobolom jest zbiorowiskiem drobnoustrojów w jelitach zdolnych do metabolizowania estrogenu. Estrobolom moduluje krążenie jelitowo-wątrobowe estrogenów oraz wpływa na poziom krążących i wydalanych estrogenów.

Estrobolom kobiet z triozą endometrialną może zawierać większą liczbę bakterii wytwarzających beta-glukuronidazę, co prowadzi do zwiększonego poziomu krążącego estrogenu, co prowadzi do endometriozy. U kobiet chorych na endometriozę wykryto także dysbiozę pochwy, w tym zmniejszenie liczby pałeczek Lactobacilli i zwiększenie liczby patogennych bakterii Gram-ujemnych, które mogą przyczyniać się do zaburzeń równowagi hormonalnej. Kiedy mikrobiom jelitowy jest zrównoważony, estrobolom wytwarza odpowiednią ilość beta-glukuronidazy do utrzymania homeostazy estrogenowej. Jednakże w przypadku dysbiozy jelitowej aktywność beta-glukuronidazy może ulec zmianie. Powoduje to niedobór lub nadmiar wolnego estrogenu, sprzyjając w ten sposób rozwojowi patologii związanych z estrogenem. Dysbioza jelitowa może potencjalnie zmieniać estrobolom, zakłócać homeostazę estrogenów i wpływać na te procesy, powodując rozwój endometriozy.

Związek pomiędzy dysbioza a endometriozą można zaobserwować na poniższym schemacie.

Niepłodność, która może być wynikiem zaburzenia mikrobioty jelit i układu rozrodczego jest powszechna i występuje u około 50% kobiet chorych na endometriozę.

Endometrioza charakteryzuje się stanem zapalnym i zależnością od estrogenów. Endometrioza to schorzenie wpływające na płodność, stwarzające stan „przekrwienia” z nadmiernym rozrostem tkanki endometrium w wielu innych obszarach ciała.

Endometrioza jest chorobą wieloczynnikową. Etiologia i patofizjologia choroby nie została jeszcze dostatecznie poznana i wypracowywane są kolejne hipotezy dotyczące przyczyn i mechanizmów ją opisujących. Patogeneza endometriozy jest złożona. Tkanka endometrium jest zwykle ograniczona do macicy. W endometriozie tkanka endometrium może występować w innych obszarach, w tym w jajnikach i jajowodach, a także w tkankach bardziej odległych. W patofizjologii endometriozy kluczową rolę odgrywają czynniki genetyczne i immunologiczne.

Wykazano, że istnieje związek pomiędzy występowaniem endometriozy a zaburzeniami układu odpornościowego. Teoria asocjacji zmienionej odporności i endometriozy sugerują, że zmiany w odporności komórkowej i/lub odporności humoralnej mogą przyczyniać się do rozwoju choroby. Ostatnio endometriozę uznano za chorobę autoimmunologiczną. W przypadku endometriozy może wystąpić nieprawidłowa reakcja antygen-przeciwciało (zwiększona częstość występowania autoprzeciwciał u kobiet chorych na endometriozę). Pacjentka chora na endometriozę ma autoimmunizację na autoantygeny endometrium.

Stąd wyprowadzono hipotezę o endometriozie jako chorobie zapalnej całego organizmu, w związku z mikrobiotą. Wpływ mikrobiomu na immunomodulację i rozwój chorób zapalnych jest dobrze poznany. Coraz więcej wiadomo na temat składu mikrobiomu żeńskiego układu rozrodczego i jego roli w rozwoju endometriozy i innych schorzeń ginekologicznych. Mechanizm nie jest w pełni poznany, ale jest związany z zaburzeniem równowagi układu odpornościowego. Endometrioza wiąże się z dysbiozą mikroflory jelitowej.

Mikrobiom w endometriozie pełni dwie główne role:

1. detoksykację estrogenów,
2. regulację układu odpornościowego.

Istnieje złożona dwukierunkowa interakcja pomiędzy endometriozą a mikrobiomem. Zwiększono liczbę badań nad dysbiozą mikrobiomu w odniesieniu do objawów i ciężkości endometriozy i jasne jest, że są one ze sobą powiązane.

Mikroflora jelitowa bierze udział w metabolizmie estrogenów. Endometriozę charakteryzuje zarówno zapalenie, jak i istotny związek z poziomem estrogenów. Mikrobiom  jelit wpływa na metabolizm estrogenów, a estrogeny na mikroflorę jelitową. Biorąc pod uwagę, że endometrioza jest chorobą zdominowaną przez estrogeny, dysbioza jelitowa prowadząca do nieprawidłowego poziomu krążących estrogenów może przyczynić się do wystąpienia tej choroby.

Mikroflora odgrywa rolę w występowaniu endometriozy, wpływając na funkcje epigenetyczne, immunologiczne i/lub biochemiczne organizmu kobiety. Połączenie estrogen-mikrobiom (czyli estrobolom) pomaga wyjaśnić, skąd pochodzi nadmiar estrogenu. Badania pokazują, że endometrioza jest powiązana ze zwiększoną obecnością Proteobacteria, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. i Escherichia coli na różnych obszarach zajmowanych przez mikrobiom.

Mechanizm endometriozy bardzo dobrze ilustruje poniższy schemat. Jak z niego wynika endometrioza i dysbioza jelit tworzą zamknięte koło zaburzeń immunologicznych, które ciężko jest przerwać bez znajomości wzajemnych relacji między nimi. Pomiędzy nimi widać wiele reakcji na poziomie fizjologicznym, których zaburzenie podtrzymuje relacje endometrioza-dysbioza.

Ciało ludzkie zawiera niezliczoną ilość mikroorganizmów, co sprawia, że jest ono planetą wypełnioną ekosystemami. Większość z nich znajduje się w jelitach, podczas gdy inne znajdują się w jamie ustnej, na skórze, w zatokach, w pochwie i męskim układzie rozrodczym. Mikrobiom poszczególnych osób jest unikalny dla każdej osoby, podobnie jak odcisk palca i genom. Skąd się biorą? Organizm ludzki służy jako rezerwuar mikrobioty przenoszonej z jednej jamy ciała do innej. Ponadto żywność, woda, środowisko i zwierzęta również przenoszą mikroorganizmy, które tworzą ludzkie jelita.

Wpływ mikrobioty jelitowej na procesy fizjologiczne człowieka szybko zyskuje na znaczeniu. Pomimo tego, że jest ona nie w pełni zbadana, dostępne są dane wskazujące na wzajemne oddziaływanie mikrobioty jelitowej i gonad oraz znaczenie tej osi w endometriozie i patologiach uroginekologicznych. Znajomość mechanizmów, za pomocą których mikrobiota jelitowa moduluje układ uroginekologiczny jest niezbędna dla wsparcia kobiety i mężczyzny w utrzymaniu zdrowia. Ta wiedza dla Dyplomowanego Osteopaty zajmującego się uroginekologią jest kluczowa dla wsparcia zdrowia kobiety z endometriozą.

Optymalna mikrobiota jelitowa oraz układu rozrodczego kobiety wspomaga funkcje gonad poprzez modulowanie poziomu krążących steroidowych hormonów płciowych, wrażliwości na insulinę, układu odpornościowego i osi mikrobiota-gonady zapobiegając stanowi zapalnemu i ryzku rozwoju endometriozy. Mikrobiota jelitowa zmienia również wytwarzanie ROS i aktywację cytokin.

Mikrobiota jelitowa ma zarówno również bezpośredni, jak i pośredni wpływ na zdrowie reprodukcyjne kobiet. Mikrobiota jelitowa wpływa na funkcje rozrodcze, poprzez różne mechanizmy, w tym regulację hormonalną, modulację układu odpornościowego, metabolizm składników odżywczych, szlaki zapalne i szlak ekosystemu narządów płciowych. Metabolizm i regulacja krążących hormonów estrogenowych jest niezwykle istotne dla regulacji wielu enzymów biorących udział w metabolizmie kobiety.

Jeśli potrzebują Państwo wsparcia w problemach uroginekologicznych zapraszamy serdecznie do naszego Centrum Medycyny Osteopatycznej.