Problem dysfunkcji, bólu czy urazu barku stał się w dzisiejszym świecie nie tylko problemem zdrowotnym, ale również społecznym prowadząc do niepełnosprawności w sytuacji, gdy nie zostanie rozwiązany. Stąd duże zainteresowanie wielu specjalistów w tym osteopatów w udzielaniu wsparcia w leczeniu tego rodzaju dolegliwości.
Osteopatia posiada wiele narzędzi do leczenia, ale podstawą jej działania jest diagnostyka wykluczeniowa oraz różnicowa pozwalająca zakwalifikować pacjenta do terapii lub skierować do innego specjalisty. Problem bólu stawu ramiennego jest interdyscyplinarny a osteopatia jest jednym z kierunków pozwalającym na udzielenie pomocy. Zakres działania leczniczego dyplomowanego osteopaty jest szeroki i zawiera techniki strukturalne (tkanki miękkie, powięziowe, manipulacje stawowe, mobilizacje, techniki w obrębie układu krążenia i limfatycznego), trzewne związane z funkcją narządów wewnętrznych, ich powiązaniami anatomicznymi i funkcjonalnymi z narządem ruchu oraz techniki czaszkowo-krzyżowe regulujące min. działanie systemu nerwowego.
Dobry osteopata wykazuje się wiedza w zakresie semiologii i potrafi zakwalifikować problem bólu stawu barkowego pacjenta do odpowiedniej grupy i zdecydować o leczeniu lub podjąć współprace z innymi specjalistami. Dlatego podjęcie działań w tej sytuacji wymaga znajomości klasyfikacji przyczyn bólu obręczy barkowej.
Co prowadzi do bólu stawu ramiennego?
W zasadzie można podzielić ból barku na 3 grupy:
1. Nieprawidłowości barku o charakterze typowo urazowym
2. Sytuacje o typie zwyrodnienia, które również mogą być połączeniem wieku i przeciążeń
3. Bóle barku, które są wynikiem schorzeń układowych, ogólnoustrojowych, emocji
Jak widać po tym zestawieniu bólu barku to problem interdyscyplinarny. Leczenie bólu obręczy barkowej w każdej z tych kategorii powinno wiązać się z odnalezieniem przyczyny i jeśli to możliwe nazwanie problemu dla lepszej komunikacji pomiędzy specjalistami. Dobry osteopata potrafi pokierować pacjenta zarówno w samodzielnym procesie leczenia jaki i skierować do innego specjalisty na pogłębiona diagnostykę lub inny rodzaj leczenia. Informacje dla pacjenta o rodzaju i przyczynie bólu stawu ramiennego pozwalają również samemu pacjentowi na pełniejsze zrozumienia jego sytuacji.
Odnalezienie przyczyny to podjęcie odpowiednich działań leczniczych oraz odpowiedniej profilaktyki ewentualnych nawrotów dolegliwości. Aby zrozumieć te elementy należy podkreślić, że staw barkowy jest jednym z najbardziej ruchomych stawów w organizmie i ograniczenia jego funkcjonowania mogą mieć znaczący wpływ na codzienne funkcjonowanie. Aby ustalić pochodzenie jakiejkolwiek patologii, należy ją zrozumieć, poznać anatomię obręczy barkowej i powiązanych z nią struktur, ponieważ jest to mechanizm niezwykle złożony, ale zapewniający szeroki zakres ruchu przy jednoczesnym zachowaniu stabilności.
Ruchy stawu ramiennego reprezentują złożoną dynamiczną relację wielu współpracujących mięśni, powięzi, stabilizacyjnych więzadeł i stawów w sąsiednich okolicach. Stabilizatory statyczne i dynamiczne umożliwiają barkowi największy zakres ruchu spośród wszystkich stawów ciała oraz pozycjonują dłoń i łokieć w przestrzeni. Ten szeroki zakres ruchu daje możliwość zaangażowania się we wszystkie czynności dnia codziennego oraz uprawianie różnych form sportu i rekreacji. Niestety taki zakres ruchu, ze względu na mnogość struktur anatomicznych, nie jest pozbawiony ryzyka.
Budowa anatomiczna stawu ramiennego, z dużą ruchomą głową kości ramiennej i stosunkowo niewielką powierzchnią panewki łopatki, w dużym stopniu opiera się, w całym zakresie ruchu, na stabilizatorach więzadłowych i mięśniowych. Jeśli którakolwiek z tych struktur ulegnie dysfunkcji w wyniku urazu, przeciążenia lub zużycia prowadzącego do zmian zwyrodnieniowych a nawet działania przewlekłego stresu może doprowadzić to do powstania objawów utrudniających a nawet uniemożliwiających funkcjonowanie.
Typowy scenariusz bólu barku na tle przeciążeniowym jest następujący
Mięśnie wykonujące różnorodną pracę, stabilizującą, koncentryczną, ekscentryczną, więzadła, torebka stawowa, ścięgna w obrębie obręczy barkowej w wyniku działania siły są nadmiernie eksploatowane i dochodzi do ich zmęczenia. Normalne mechanizmy regulujące i kontrolujące ruch w stawie zostają zakłócone. Można zaobserwować, że głowa kości ramiennej nie może stworzyć przestrzeni pomiędzy nią a wyrostkiem barkowym podczas odwodzenia ramienia. Przestrzeń między guzkami a wyrostkiem barkowym zmniejsza się, a kaletka podbarkowo-podnaramienna zostaje skompresowana. Jest to traumatyczne i powoduje stan zapalny kaletki, który może rozprzestrzenić się na tkanki miękkie, mięśnie i powięź. Następnie pacjent unieruchamia staw poprzez obronne napięcie mięśni z powodu bólu mięśniowego, co może skutkować zespołem zamrożonego barku. A to już prosta droga do odczuć dyskomfortu, bólu i wyłączeniem funkcji stawu.
Jak wyglądają problemy bólu stawu ramiennego?
Najwięcej sytuacji bólowych prowokują nieprawidłowości o charakterze typowo urazowym: złamania, zwichnięcia, skręcenia lub ich kombinacje.
Złamania
Epizody urazowe obręczy barkowej mogą powodować zerwania lub naderwania ścięgien lub więzadeł barku, rany szarpane lub złamania kości. Obojczyk jest najczęściej łamaną kością w organizmie.
Złamania powstają najczęściej w wyniku bezpośredniego urazu, np. uderzenia kości w twardy przedmiot lub uderzenia takiego przedmiotu w kość. Złamania mogą powstać również pośrednio w wyniku przeniesienia sił z dystalnych odcinków kończyny górnej na ramię w wyniku upadku na wyciągniętą rękę lub łokieć. Złamanie kości można określić w badaniach obrazowych: RTG, TK, MRI, USG. Ciężkość urazu i przebieg złamania będą na ogół decydować o sposobie leczenia, czy to chirurgicznym z użyciem wewnętrznych materiałów stabilizujących, takich jak płytki, śruby lub pręty, czy zachowawczym prowadzonym przez dyplomowanego osteopatę, pozwalającym na samoistne zagojenie się złamania. W tej sytuacji należy rozważyć zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego zabezpieczającego kończynę przed powikłaniami. W związku z tym złamanie ma zawsze charakter traumatyczny i pojawia się w wyniku określonego zdarzenia. Rzadkim wyjątkiem jest sytuacja, w której występuje wcześniej istniejąca choroba prowadząca do odwapnienia i złamania np. osteoporoza, osteopenia lub zmiany nowotworowe, określana jako złamanie patologiczne.
Zwichnięcia
Najczęstszym urazem stawu barkowego jest zwichnięcie. Badanie pokazują, że do zwichnięcia stawu ramiennego dochodzi częściej niż w jakimkolwiek innym stawie. Jest to oczywiście związane z faktem, że bark ma szczególnie szeroki zakres ruchu, co predysponuje staw ramienny do zaburzeń stabilności. Zwichnięcie barku zwykle występuje, gdy ramię znajduje się w pozycji odwiedzionej, wtedy torebka stawowa jest najbardziej luźna. Kiedy głowa kości ramiennej zostanie dociśnięta do cienkiej dolnej części torebki, może wystąpić jej przemieszczenie. Pomimo wygojeniu się zwichnięcia, kolejne incydenty są możliwe, ale ich prawdopodobieństwo wystąpienia maleje, jeśli zapobiega się gwałtownemu, niespodziewanemu odwiedzeniu.
Jak definiuje się zwichnięcie?
Jest to całkowite oddzielenie powierzchni stawowych w wyniku działania siły zewnętrznej i pozostanie ich w tej pozycji nazywamy zwichnięciem. Glowa kości ramiennej nie znajduje się w panewce stawu, ale w masie tkanek miękkich otaczających staw. Zwichnięcie stawu często jest spowodowane urazem mechanicznym. Typowe zwichnięcie powstaje w stawie barkowym i stawie barkowo-obojczykowym. Czasem siła urazu może dotrzeć do stawu mostkowo-obojczykowego. Głowa kości ramiennej tworzącej staw ramienny może przemieszczać się najczęściej do przodu i do dołu, a czasami do tyłu. Rzadko zgłaszane są przypadki wewnątrz klatkowego zwichnięcia barku.
Siła potrzebna do spowodowania przemieszczenia powierzchni stawowych jest znaczna, ale każde kolejne przemieszczenie potrzebuje coraz mniejszej siły. Jeśli ta sytuacja powtarza się, określa się ją mianem nawykowego zwichnięcia. W przypadku częstych zwichnięć pacjent może nawet nieświadomie zwichnąć ramię we śnie. Może dojść do takiej sytuacji bez związku z jakimkolwiek urazem. Jest to rzadka sytuacja i może wynikać z wiotkości tkanek miękkich a nawet zaburzeń emocjonalnych. W takich sytuacjach wiotkość więzadeł można również przypisać problemom z produkcją kolagenu (zespół Marfana, Ehlersa Danlosa) lub przyczyna jest idiopatyczna, czyli o nieznanym pochodzeniu.
Kiedy dochodzi do częściowego przemieszczenia się powierzchni stawowych nazywamy to podwichnięciem stawu.
Skręcenia
Zanim bark będzie mógł się zwichnąć, dochodzi do naruszenia ciągłości więzadeł i torebki stawowej, czyli do skręcenia bez trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych.
Skręcenie stawu ramiennego to jeden z najłagodniejszych urazów związanych z tą okolicą. Podczas skręcenia torebka stawowa i więzadła stawowe ulegają rozciągnięciu lub nawet częściowemu przerwaniu, ale nie dochodzi do całkowitego, trwałego przemieszczenia powierzchni stawowych. Dochodzi jedynie do urazu tkanek miękkich oraz bólu mięśniowego. Klasyfikacja skręceń obejmuje trzy stopnie, a najczęstszym rodzajem, z którym zgłaszają się pacjenci do centrum osteopatii, aby podjąć leczenie osteopatyczne, jest stopień pierwszy i drugi.
Klasyfikacja skręceń stawu ramiennego
Wyróżniamy trzy stopnie skręcenia stawu, ze względu na ilości i jakość uszkodzenia struktur tworzących staw ramienny:
Stopień 1. Skręcenie lekkie. Charakterystyczne objawy kliniczne to niewielki obrzęk oraz tkliwość w obrębie obręczy barkowej. Ponadto niewielkie zaburzenie ruchomości stawu, uszkodzone są jedynie pojedyncze włókna tkanek miękkich otaczających staw barkowy.
Stopień 2. Skręcenie o średnim stopniu. Obserwujemy pogłębienie objawów klinicznych właściwych dla skręcenia stopnia 1, a dodatkowo ruchomość stawu jest znacznie ograniczona. W tym typie uszkodzenia dochodzi do patologii wielu struktur łącznotkankowych i czasem mięśniowych.
Stopień 3. Skręcenie ciężkie. Pojawia się duża niestabilność stawu, silny ból oraz bardzo duża ilość płynu wewnątrzstawowego. Możemy zaobserwować przerwanie ciągłości więzadeł, torebki stawowej, ścięgien a nawet uszkodzenie mięśni.
Kiedy uszkodzenie pojawia się w obrąbku stawowym, miejscu, w którym torebka wchodzi w przednią część panewki, mówimy o uszkodzeniu Bankarta. Czasami, zamiast tylko oddzielenia chrząstki od kości, dochodzi do odwarstwienia obrąbka a fragment kości zostaje odłamany od przedniego dolnego brzegu panewki. Nazywa się to złamaniem Bankarta.
Zwichnięcie do przodu często powoduje wgniecenie na tylnej powierzchni głowy kości ramiennej, zwane zmianą Hilla-Sachsa. W rzeczywistości jest to złamanie uderzeniowe głowy kości ramiennej. Uszkodzenie to pojawia się, gdy górna część tylnej części głowy kości ramiennej uderza o przedni dolny brzeg panewki podczas zwichnięcia stawu.
Ponieważ obrąbek jest pozbawiony naczyń krwionośnych, urazy obrąbka zwykle bardzo ciężko się regenerują. Jeśli struktury okołostawowe nie zagoją się po pierwszym zwichnięciu, torebka i więzadła są patologicznie rozciągane lub uszkodzone i nie zapewniają barkowi stabilności, stwarzając ryzyko jego ponowne zwichnięcie przy niewielkim wysiłku. Tworzy się blizna, która osłabia strukturę. W takim przypadku może być konieczna operacja w celu przywrócenia pierwotnego napięcia więzadeł, torebki stawowej oraz samego obrąbka stawowego.
Ważnym problemem bólowym stawu ramiennego jest pourazowa niestabilność tego stawu.
Termin ten jest często używany do opisania wiotkości torebki i więzadeł barku, co prowadzi do niezdolności tych struktur do pewnego utrzymania stabilności stawu, ich wytrzymałości oraz możliwości wykonania fizjologicznego ruchu. Pacjenci skarżą się na poczucie niepewności podczas wykonywania niektórych ruchów oraz uczucie przeskakiwania ze słyszalną krepitacją w stawie.
Istnieje niewielka grupa osób, które mają wrodzona wiotkość stawową i mogą spontanicznie się podwichnąć lub zwichnąć staw ramienny przy minimalnych manewrach pozycyjnych.
W wyniku urazów sportowych często dochodzi do zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego, gdy dochodzi do uszkodzenia więzadeł lub torebki stawowej utrzymujących obojczyk w odpowiedniej relacji do łopatki i wyrostka barkowego. Najczęściej zdarza się to podczas upadków w trakcie uprawiania sportów kontaktowych. Typową sytuacją urazową jest upadek na zewnętrzną powierzchnię ramienia, czyli bok barku.
W niektórych przypadkach np. gdy dochodzi również do złamania obojczyka, zwichniecie w stawie ramiennym i/lub barkowo-obojczykowym powinno zostać zaopatrzone chirurgicznie. W sytuacji bezoperacyjnej może dojść do powikłań np. w postaci „objawu klawisza” lub deformacji stawu lub kształtu obojczyka i jego skrócenia. Po wygojeniu się sytuacji można włączyć leczenie osteopatyczne w miejscu uszkodzenia, ale co ważne nie ma przeciwskazań do pracy dyplomowanego osteopaty w okolicach sąsiednich dla ich zrównoważenia i przyspieszenia regeneracji.
Przykładowe urazy stawu ramiennego:
- Uszkodzenie stożka rotatorów,
- Uszkodzenie obrąbka panewki stawu ramiennego,
- Uraz głowa długiej ścięgna mięśnia dwugłowego,
- Zespół pourazowej cieśni podbarkowo-podnaramiennej,
- Zespół zamrożonego barku.
